Como en cualquier tipo de enfermedad, para hacer un diagnóstico clínico es fundamental realizar una buena historia clínica.

Historia Clinica

No hay síntomas específicos de asma; los siguientes se consideran sugestivos de la enfermedad:

• Sibilancias

• Dificultad para respirar

• Opresión torácica y

• Tos

Lo característico en el asma es la naturaleza episódica, variable e intermitente de la presentación de estos síntomas los cuales pueden tener diferentes grados de severidad y presentarse aislados o en diversas combinaciones. En algunos casos la tos persistente es el único síntoma de asma. Un rasgo adicional es su presentación o empeoramiento durante la noche o con algunos factores precipitantes dentro de los cuales se destacan:

• Ejercicio

• Infecciones virales

• Animales peludos

• Polvo doméstico

• Humo de cigarrillo o de leña

• Polen

• Cambios de temperatura

• Estrés emocional

• Aerosoles químicos

• Medicamentos (aspirina, AINES, betabloqueadores)

Examen Fisico

El examen físico puede ser normal especialmente si el paciente es asintomático; Muchos enfermos pueden tener una auscultación normal a pesar de tener un defecto obstructivo considerable valorado por la espirometría o el flujo espiratorio pico. La presencia de sibilancias, usualmente difusas, bilaterales y generalmente espiratorias, es el signo clásico del asma; pueden ser audibles a distancia o hacerse aparentes con una maniobra de espiración forzada. Aunque las sibilancias pueden encontrarse en otras enfermedades respiratorias siempre debe considerarse el diagnóstico de asma cuando estén presentes. En los pacientes estables y en aquellos con crisis muy severas, las sibilancias pueden estar ausentes. En los pacientes con asma severa persistente se pueden encontrar signos de hiperinflación (aumento del diámetro anteroposterior del tórax) con o sin sibilancias y signos de hipertensión pulmonar.

Pruebas De Función Pulmonar

Las siguientes pruebas de función pulmonar son útiles para confirmar el diagnóstico de asma y para calificar su severidad:

• Espirometría o curva de flujo-volumen

• Monitorización del flujo espiratorio pico

• Pruebas de broncoprovocación

1.2.1. Espirometría o curva de flujo-volumen.

Es el método de elección para confirmar el asma. Se debe practicar a todas las personas en las cuales se sospeche asma salvo los niños menores; la gran mayoría de los adultos y niños mayores de 6 años la pueden realizar correctamente. La espirometría en asma permite:

• Diagnosticar la obstrucción de la vía aérea

• Comprobar la reversibilidad de la obstrucción de la vía aérea

• Monitorizar el progreso de la enfermedad y los efectos del tratamiento

• Valorar la severidad

Funcionalmente el asma es una alteración obstructiva y reversible de las vías aéreas; por lo tanto, el patrón espirométrico característico es el siguiente:

• Una relación VEF1/CVF por debajo del valor de referencia normal lo cual indica una alteración obstructiva, y

• Aumento (mejoría) del VEF1 de 12% o más y de 200 mL o más después de la administración de un broncodilatador (200 a 400 ìg de un β2 agonista de acción corta), lo cual indica reversibilidad. En casos seleccionados es necesario realizar un tratamiento de prueba con esteroides (30 mg diarios de prednisolona por 14 días) para poder demostrar la reversibilidad del defecto obstructivo.

La espirometría debe ser obtenida utilizando los equipos y las técnicas recomendadas por la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax y su interpretación debe ser hecha por un médico neumólogo9.

1.2.2. Flujo espiratorio pico (FEP). Mide el flujo máximo que alcanza el aire durante una espiración forzada; es una maniobra altamente dependiente del esfuerzo, una técnica correcta y la colaboración del paciente10. Cuando no es posible realizar una espirometría, el FEP puede ser un útil para el diagnóstico del asma. Las siguientes variaciones en el FEP al lado de una historia clínica característica de asma sugieren la presencia de la enfermedad10-14:

1. Aumento > 15%, 15 a 30 minutos después de la inhalación de un β2 agonista de acción corta (200 a 400 ìg de salbutamol) o en respuesta a una prueba terapéutica con glucocorticoides (30 mgs diarios de prednisolona por 14 días).

2. Disminución > 15% después de una prueba de ejercicio de 6 minutos de duración, de manera práctica carrera libre o su equivalente.

3. Variabilidad diaria > 20%. Se calcula dividiendo el valor mínimo del FEP (generalemnte es el de la mañana) entre su valor máximo (generalmente el de la tarde) y expresando el cociente en porcentaje.

Actualmente al menos 325 millones de las personas en el mundo sufren de esta enfermedad.

Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias para 2025 se estima que cerca de 400 millones de personas la padecerán.

El aumento de la prevalencia del asma en las últimas décadas ha hecho de esta enfermedad un problema significativo de salud pública mundial al cual sólo pueden equipararse muy pocas otras entidades. Según datos publicados recientemente por la Organización Mundial de la Salud – OMS-, se estima que el asma podría estar afectando en el mundo entre 100 y 150 millones de personas y ocasionando una mortalidad directa anual de 2 millones de personas.

Dos grandes estudios, el European Community Respiratory Health Survey (ECRHS)2 que estudió población adulta joven y el Internacional Study on Asthma and Allergies in Children (ISAAC)3 (Figura 1) que estudió niños ponen de manifiesto una gran variabilidad en la distribución espacial del asma, evidenciando que entre diferentes paises varia del 1 al 18%. En Europa, según los datos del ECRHS, la prevalencia de asma actual varía de 8% en Reino Unido, a 5%, en Irlanda y 2% en Grecia, mientras que en Australia y Nueva Zelanda esta cifra alcanza el 11%.

Cifras en Colombia

• Se estima que 5.272.038 personas podrían tener asma.
• En el 2016, por asma murieron 180 personas, de ellas más del 70% eran menores de 70 años.
• Para el período 2009-2016, de las personas que consultaron, el 20% fueron atendidas en urgencias y el 4% se hospitalizaron por asma.
• Más de 46 mil personas fueron atendidas por crisis asmática en el 2017.
• En promedio, en el último año, hubo 1,8 atenciones por persona en consulta externa y 1,3 atenciones por persona en urgencias.
• El promedio de estancia hospitalaria por asma es de cinco días.
• El asma es la novena causa de Años Vividos con Discapacidad.
• Es la causa número 37 de Años de Vida Perdidos a nivel global.

El asma es un proceso inflamatorio crónico que condiciona la resistencia al flujo aéreo de las vías respiratorias. Intervienen varios tipos de células inflamatorias y múltiples mediadores que producen los mecanismos fisiopatológicos característicos de inflamación, obstrucción, hiperrespuesta bronquial y remodelado de la vía aérea

El impacto de la inflamación de las vías respiratorias se extienden en la mayoría de enfermos al tracto respiratorio superior y a la nariz, pero los efectos fisiopatológicos son más pronunciados en bronquios de mediano calibre. En este proceso inflamatorio, se describen dos tipos de mecanismos, con participación de mastocitos, eosinófilos y linfocitos. Los neutrófilos parecen estar implicados de forma importante en niños pequeños. El mecanismo inmunológico puede estar mediado o no por IgE, observable frecuentemente en el niño mayor (implicado en procesos de asma alérgico y atopia).

Inicialmente, las células presentadoras de antígeno presentan al alérgeno a los linfocitos Th2. Luego los linfocitos Th2 activados inducen la formación de interleucinas (IL 4, 5 y 13) y de moléculas de adhesión, y también activan a los linfocitos B que producen IgE específica. Finalmente, la IgE se une a los receptores de mastocitos, eosinófilos y basófilos que producen la sensibilización del sujeto. En exposiciones posteriores al alérgeno, este se une a la IgE específica presente en las células diana y provoca la liberación de mediadores que contribuyen a la inflamación y aparición de los síntomas.

Por tanto, la inflamación crónica es el resultado de una compleja interacción de múltiples células, donde destacan los procesos mediados por los eosinófilos en la patogenia de asma alérgica. Recientemente, se ha descrito en niños pequeños la importante implicación de los neutrófilos, capaces de liberar numerosos mediadores y compuestos citotóxicos en asma y cuadros de sibilancias exacerbados por infecciones virales.

Elementos estructurales de la vía aérea y mecanismo de obstrucción

El hecho fisiológico principal de la exacerbación asmática es el estrechamiento de la vía aérea y la subsiguiente obstrucción al flujo aéreo, que de forma característica es reversible .

La broncoconstricción de la musculatura lisa bronquial, que sucede en respuesta a múltiples mediadores y neurotransmisores, es reversible mediante fármacos broncodilatadores. En su mecanismo ocurre:

• Edema de las vías aéreas, debido al aumento de la extravasación microvascular en respuesta a los mediadores de la inflamación.
• El Engrosamiento de las paredes de los bronquios, que acontece por los cambios estructurales que denominamos “remodelamiento”, importante cuando la enfermedad es más grave y no regresa totalmente mediante el tratamiento habitual.
• Hipersecreción mucosa, que ocasiona obstrucción de la luz bronquial debido al aumento de la secreción y a exudados inflamatorios.

Factores que influyen en el desarrollo y expresión del asma

El asma es una enfermedad multifactorial. Se diferencian los factores causantes del desarrollo de asma y los desencadenantes de los síntomas de asma. Los primeros incluyen los factores dependientes del huésped (que son principalmente genéticos) y más tarde son habitualmente factores ambientales.